A nästan misshändelse, Även kallad nästan misslyckande eller nästan misslyckande, det är någon åtgärd som kan ha orsakat en ogynnsam händelse men som lyckligtvis eller på grund av ett tidigt ingripande inte inträffade. I vissa litteraturer antas också det medicinska felet som ett kvasi-misslyckande att det, även om det fanns, inte hade identifierats, så det finns inget register över det..
Identifiera och analysera nästan missningar gör det möjligt att identifiera var de möjliga svagheterna finns i vårdsystemet och dess styrkor, med tanke på att någon del av systemet lyckades bestämma och stoppa den negativa händelsen.
En negativ händelse är i sin tur att skador som patienten lidit under vårdprocessen, vilket orsakar förlängning av sjukhusvistelse och / eller viss funktionsnedsättning vid tidpunkten för urladdningen..
Termerna ogynnsamma händelser och nästan misslyckanden används i allmänhet i vårdkvalitetssystem för att hantera patientsäkerhetsfrågor och riskhantering på sjukhus..
Artikelindex
Inom hälsoområdet är registreringen av nästan missade händelser av stor betydelse med tanke på sökandet efter vårdkvalitet och patientsäkerhet. De mest relevanta egenskaperna för händelsen nära miss är följande:
- Händelsen nära miss har potentiell skada för patienten.
- Genom att upptäckas innan en ogynnsam händelse inträffar tillåter det hälsosystemet att bestämma dess styrka.
- Vissa studier tyder på att nästan missade händelser kan vara av två typer: de som upptäcks innan de når patienten och de som når patienten men inte orsakar skada..
- Återkommandet av händelsen innebär en betydande sannolikhet för allvarliga negativa resultat, vilket tyder på att det finns operativa fel i den administrativa hälsokontrollen.
- Denna typ av händelse är statistiskt vanligare än biverkningar, även om de oftast inte registreras som sådana..
- De faktorer eller faktorer som påverkar denna typ av händelse är: risken för mänskliga misstag, komplexiteten i behandlingen eller proceduren och brister i hälsosystemet.
När det gäller mänskliga fel inom hälsoområdet anses det vara en aspekt av stort intresse, för även om vårdpersonal är bland de mest kvalificerade och dedikerade, arbetar de i system med brister.
Av detta följer att kontrollen av patientrisker och registrering av fel i systemet anses vara av avgörande betydelse..
Systemet ska utformas på ett sådant sätt att det är lätt att göra rätt och svårt att göra misstag. Det betyder dock inte att det nödvändigtvis måste vara komplext, för ju mer komplex ett system, ur systemisk synvinkel, desto mer benägen för förekomst av fel..
Ett hälsovårdssystem där antalet steg som ska utföras minskas och som har kontroll över variabler och tydliga åtgärder, kommer att undvika brister som kan vara latenta i det..
Registreringen av varje nästan missade händelse i vilket system som helst bör vara obligatoriskt, även om det ofta förbises. Denna situation innebär att bristerna i systemet som studeras inte kan upptäckas och denna situation blir nästa möjliga ogynnsamma händelse..
Som förklarats ovan klassificerar vissa studier om ämnet nästan missade händelser i två typer: de som upptäcks innan de når patienten och de som når patienten men inte orsakar skada..
Baserat på detta kan den som upptäcks innan patienten når patienten uppstå på grund av styrkan i själva systemet och kontroller som planeras av organisationen, eller på grund av oplanerade ingrepp (chans).
En patient anses vara inlagd på sjukhuset och tas in i ett delat rum.
Sjuksköterskan i tjänst förbereder sig för att administrera de mediciner som ordinerats av den behandlande läkaren, men räcker av misstag piller till den andra patienten i rummet.
Den andra patienten erkänner att detta inte är deras medicin, tar inte dem och varnar sjuksköterskan så att läkemedlen kan administreras till rätt patient.
Denna situation innebär en hög potential för skada, eftersom en patient med kognitiv funktionsnedsättning eller mindre medvetande kan ha tagit fel mediciner..
Den som ansvarar för sjukhusapoteket, när han dispenserar patientens mediciner, observerar i systemet att patienten för närvarande tar ett annat läkemedel som innebär en känd kontraindikation.
Du bestämmer dig för att gå till den övervakande läkaren, meddela honom att en av de läkare som är i tjänst föreskriver läkemedel som är kontraindicerade och begär godkännande av att begäran tas bort.
Läkaren godkänner kriterierna och fortsätter med att avbryta receptet, eftersom en biverkning inte inträffar med tanke på den kontroll som utförts med tidigare register i patientens läkemedelssystem..
En medvetslös patient anländer till akuten utan anhöriga eller följeslagare. I vården beslutades att applicera ett läkemedel som hon, märkligt nog, är allergisk mot.
En av de inhemska läkarna märker och tillämpar omedelbart det allergifrämjande läkemedlet. Detta ger, utan att skada patienten eller påverka nästa återhämtning.
Många av dessa händelser spelas inte in och nedtecknar dem. Korrekt rapportering och kontroll av nästan misslyckade händelser undviker risken för en negativ händelse i patientvården.
Sentinel-händelse.
Ingen har kommenterat den här artikeln än.