De sjukjournaler Det är ett lagligt och konfidentiellt dokument där patientens data registreras, uppgifter som är nödvändiga för att fastställa diagnoser, ordinera medicinsk behandling och planera omvårdnad vid behov.
I vissa vårdcentraler och beroende på länder anses den kliniska journalen motsvara patientens journaler. När de betraktas som annorlunda innehåller filen medicinsk historia.
Korrekt hantering av informationen i filen ger rättsligt skydd för patienten, vårdpersonalen som är involverade i vården av patienten och institutionen. Det är mycket användbart att stödja undervisningsprogram, bland annat för kliniska och statistiska studier..
Det kliniska dokumentet är historien om patientens hälsotillstånd, det är ett skriftligt instrument som innehåller antecedenter, parakliniska undersökningar, laboratorietester, diagnoser, prognoser, behandlingar, svar från patienten på nämnda behandlingar..
De uppgifter som krävs för hälsoteamet registreras i den. Inkluderar alla framstegsanmärkningar, interkonsultationer, referenser, episoder av sjukhusvistelse, operationer etc., det vill säga den innehåller en kronologisk registrering av patientens hälsotillstånd.
Den kliniska filen öppnas vanligtvis när patienten går till en medicinsk institution, offentlig eller privat, för att begära någon form av medicinsk vård. I vissa länder som har offentliga vårdtjänster fastställs föreskrifter för att registrera och organisera medicinska journaler..
I vissa hälsoinstitutioner, för externa konsultationer, öppnas inte den medicinska filen på dagen för konsultationen utan dagarna före konsultationen, så att alla patientens personuppgifter kan erhållas och antalet identifikationer i filen. För närvarande använder många institutioner digitaliserade poster.
Artikelindex
Det är ett konfidentiellt dokument, informationen i den måste hanteras med diskretion och i enlighet med koder för medicinsk deontologi. Den kliniska journalen tillhör institutionen eller leverantören av sjukvården. Patienten har dock rättigheter till informationen för att skydda sin hälsa.
Alla medicinska register måste innehålla korrekt patientidentifieringsinformation. Alla anteckningsblad eller rapporter i filen måste identifieras med patientens namn, datum och tid för varje procedur och fullständigt namn och autograf eller digital signatur för den person som förberedde det..
Det måste vara en sann återspegling av patientens sjukdomsförlopp och dess data kan inte ändras eller förfalskas. Språket måste vara exakt, tekniskt och, så långt det är möjligt, får det inte innehålla förkortningar eller akronymer, det måste ha läsbar handskrift utan ändringar eller knoppar och hållas i gott skick..
I vissa länder finns regler för hantering av kliniska register och offentliga och privata institutioner är skyldiga att hålla kliniska register under minst fem år efter det senaste registrerade samrådet..
Sammanfattningsvis kan de allmänna egenskaperna hos den kliniska journalen listas:
-Väl identifierad.
-Konfidentiell.
-Försäkring (endast auktoriserad vårdpersonal har tillgång).
-Tillgänglig (vid behov).
-Oöverförbar.
-Läsbar.
-Sanningsenlig.
-Det måste ha noggrannhet och precision i innehållet.
-Var förberedd med teknisk noggrannhet.
-Full.
-Den måste innehålla identiteten för läkare eller hälsopersonal som är involverade i patientvård och medicinsk hantering. Fullt namn, handskriven eller digital signatur och professionellt ID.
-Framsida: uppgifter för identifiering av hälsocentret, inklusive typ, namn och adress. Namn, kön, ålder och adress på patientens rum och andra uppgifter som kan vara nödvändiga, särskilt de som krävs enligt hälsobestämmelser.
-Komplett medicinsk historia.
-Evolutionsanteckningar.
-Laboratorie- och skåpresultat.
-Anmälningsblankett.
-Vid sjukhusvistelse: antagningsanteckningar, framstegsanteckningar och utskrivningsanteckningar, första akutmeddelande om patienten har tagits in av räddningstjänsten, observationsanteckningar, anteckningar före operation och postoperativa anteckningar, om tillämpligt.
-Referensnot och / eller överföring.
-Konsultationer och remisser.
-Sociala arbetsblad.
Övriga handlingar: informerat samtycke. Sjuksköterskor. Medicinska indikationsblad.
Medicinsk historia måste fyllas i av behandlande läkare och består av:
-Förhör: identitetskort, familjehistoria och ärftliga tillstånd, patologisk personlig historia (inklusive missbruk, om någon), och icke-patologisk, sjukdom eller någon aktuell sjukdom (inklusive rökning, drickande alkohol och andra) och förhör av kroppssystem och apparater.
-Fysisk utforskning. Du måste ha åtminstone: vanor (sport, stillasittande, etc.), vitala tecken (puls, kroppstemperatur, blodtryck, hjärtfrekvens och andningsfrekvens), data om huvudet, nacken, bröstet, buken, lemmarna (övre och nedre ) och könsorgan.
-Resultat av tidigare och aktuella studier.
-Behandlingar eller terapier som tidigare använts och deras resultat.
-Diagnostik.
-Behandling och medicinska indikationer; när det gäller läkemedel, vilket anger minst: dos, väg och periodicitet.
-Evolutionsanteckningar, som måste skrivas av den behandlande läkaren vid varje öppenvårdskonsultation.
Den kliniska journalen är det dokument som upprättas till följd av läkare-patientintervju, samt loggen för varje sjukhuspatient. Varje fil lagrar de beställda kliniska uppgifterna för varje kliniskt fall som anländer till sjukhuset eller för varje patient som går in på ett kontor. Det är grunden för hjälp, undervisning och forskning inom medicin.
Det är inte bara en annan roll i den institutionella byråkratin, eller bara ett administrativt förfarande, vikten av den kliniska filen överstiger förhållandet mellan läkare och patient. För patienten innebär att ha en fil förtroende, det betyder också att uppmärksamhet ägnas åt honom.
För behandlande läkare är det databasen som innehåller element för diagnos och behandling, innehåller data för studieprogram, forskning eller behandling för specifika fall.
För den läkare som är i utbildning är det kliniska dokumentet hans värdefulla inlärningsverktyg. I kliniska sessioner är filen den grundläggande axeln som relaterar teori till praktik
För sjuksköterskan är det kliniska dokumentet ett instrument för kommunikation med de behandlande läkarna, det inkluderar observationerna och resultatet av kontinuerlig övervakning som vanligtvis är avgörande för terapeutisk hantering..
Det är databasen över klinisk forskning, tillåter beräkning av sjukdoms- och mortalitetsdata och implementering av bland annat epidemiologiska övervaknings- och hälsoutbildningssystem..
Om den kliniska journalen är elektronisk uppnås flera fördelar, t.ex. lagringsutrymme. Informationen är omedelbart tillgänglig, både för den behandlande läkaren och för eventuellt samråd med auktoriserad personal. Dessutom kan beställningar till läkemedels-, laboratorie- och medicinska undersökningar utfärdas omedelbart i de sammankopplade systemen.
Nedan följer ett exempel på ett format för en del av en elektronisk journal som utvecklats av företaget "Handy Patients Enterprise", av schweiziskt ursprung och implementerat i många europeiska och amerikanska länder..
Ingen har kommenterat den här artikeln än.