De akinetisk mutism eller större abulia är en subjektiv brist på tanke, där personen inte kan initiera någon rörelse eller ens tal ensam. Till exempel kan den här patienten, även om han är törstig, sitta framför ett glas vatten utan att dricka ur det. Detta kan bero på skador på hjärnstrukturer som verkar driva motivation att utföra beteenden, vara nedsänkt i ett betydande tillstånd av apati.
Vi kan definiera akinetisk mutism som en minskning eller frånvaro av spontana beteenden trots att motorik är intakt, eftersom problemets ursprung, som vi sa, är motiverande (det påverkar hjärnans dopaminerga kretsar).
Det är ett svårt syndrom att diagnostisera eftersom det kan vara en del av förändrade medvetandetillstånd. Ibland verkar det som ett kontinuum, där den akinetiska mutismen ligger mellan koma och återgången till vakenhet..
Artikelindex
Rodríguez, Triviño, Ruiz och Arnedo (2012) beskrev ett märkligt fall av en patient som efter flera hjärnoperationer presenterade det som definieras som ”ett tomt sinne”.
Patienten, som vi ska kalla "Emilio", var 70 år gammal när en godartad tumör (meningioma) upptäcktes i hjärnbarken. Patienten kände att han hade svårt att namnge objekt och beskriva situationer, förutom motorisk klumpighet när han spelade saxofon, en uppgift som han tidigare utfört utan svårigheter sedan han spelade i bandet i sin stad.
Han gillade också att ta hand om sin trädgård och började få problem som han inte hade tidigare..
En kraniotomi utfördes för att ta bort tumören, vilket var händelsefullt. Ett år senare, i en granskning, upptäcktes flera tumörknutor, så denna patient var tvungen att genomgå flera kirurgiska ingrepp och strålkirurgi under 6 år.
Detta gav upphov till olika komplikationer, eftersom Emilio kom fram till höger hemipares (det är ett frekvent tillstånd efter hjärnskador där den högra sidan av kroppen försvagas) och motoriska svårigheter som han återhämtade sig med under behandlingen..
Emellertid avslöjade en annan MR en ny tumör som ockuperar den främre cingulära cortexen. Efter att ha opererat igen för att ta bort det utvärderades patienten och diagnostiserade hans tillstånd som akinetisk mutism..
Den vanligaste orsaken till akinetisk mutism är vaskulär, även om det finns vissa fall vars ursprung är exponering eller intag av toxiner, infektioner eller degenerativa processer.
De skadade strukturerna i akinetisk mutism verkar delta i initieringen och upprätthållandet av beteendet, liksom motivationen att utlösa det.
Vad menar vi med motivation här? I detta sammanhang definieras det som den energi som krävs för att uppnå något som önskas eller undvika något aversivt och som påverkas av det emotionella tillståndet. Det är som om viljan saknas och personen inte kan komma igång för att möta deras behov, förblir stilla och tyst hela tiden.
Det är därför som denna störning kallas "att ha ett tomt sinne." I själva verket beskriver Damasio (1999) att patienter som har återhämtat sig från akinetisk mutism, när de frågades varför de inte talade när de hade sjukdomen, sa ”är att inget kom att tänka på".
De kärlskador som orsakar denna sjukdom orsakar hjärtinfarkt i:
Det skadar den främre cingulära cortexen och delar av frontloben. Dessutom förekommer det inte bara på grund av skador i den främre cingulära cortexen, utan också på grund av skador i anslutningarna mellan frontområdena och subkortikala områden..
För att förstå ursprunget till denna störning är det viktigt att notera att ett av huvudområdena som tar emot dopamin från det mesokortikala dopaminsystemet, eftersom det får information från djupare delar av hjärnan som utgör det berömda hjärnbelöningssystemet..
Detta system är viktigt för att utföra överlevnadsmotiverande beteenden som förvaring av arten eller sökning efter mat. Därför är det inte förvånande att om dopaminkretsarna skadas utvecklas ett tillstånd av apati..
Skador på hjärnans frontal-basala anslutningar kommer att isolera de främre områdena av strukturer som caudatkärnan, globus pallus, putamen eller inre kapsel, vilket är mycket viktigt för personen att hitta motivation att utföra beteenden.
De skadar baksidan av lillhjärnan och vermisområdet. Man har funnit att lillhjärnan kan associeras med funktioner som verbal flyt, arbetsminne, känslor eller uppgiftsplanering (märkligt, mycket typiskt för frontloben). Men mer forskning behövs för att veta exakt hur det manifesterar sig i akinetisk mutism..
De vanligaste och mest distinkta symptomen är:
Om det finns tal är det mycket knappt och kännetecknas av hypofoni (låg röstvolym) och genom att dra i ord. Uttal och syntax är vanligtvis korrekta, så länge det inte finns några skador på hjärnstrukturer som är dedikerade till språk.
De kan förstå vad som frågas, men det verkar inte så vid första anblicken, eftersom de inte gör det konsekvent när de svarar. De svarar främst när de ombeds om biografisk information, till exempel deras namn eller födelsedatum. Om det är andra typer av frågor föredrar de att svara med "ja", "nej" eller monosyllabla.
Normalt inleder de inte samtal, de ställer inte frågor, de frågar inte ens om deras grundläggande behov: äta, dricka, gå på toaletten. De uttrycker inte vad de vill eller verkar göra någonting för att uppnå det.
Det är ofta så att de bara kan utföra åtgärder om någon annan hjälper dem att initiera dem. De kan använda objekten utan problem, men de initierar aldrig rörelse av egen fri vilja. Enligt exemplet vi gav före glaset vatten, om Emilio var törstig, skulle han inte dricka förrän någon annan lade glaset i handen.
Det innebär att utföra repetitiva, meningslösa motoriska handlingar. Till exempel, när det gäller Emilio, vikte han ständigt slutet av sin skjorta med fingrarna. Vilket tyder på att det inte finns några problem i utförandet av rörelser utan i viljan att starta dem.
Ett annat utmärkande symptom är att dessa patienter, som står inför en stimulans som är skadlig, kan ”vakna”, det vill säga reagera genom att skaka och till och med säga ord..
När det gäller de känslomässiga tillstånden verkar de vara olika i båda fallen. Vissa har praktiskt taget omärkliga emotionella uttryck medan andra har betydande förändringar, ibland typiska för frontal hjärnskada, såsom impulsiva och oinhibiterade känslomässiga utbrott..
- Underlåtenhet att initiera spontana frivilliga åtgärder.
- De förblir stilla, inaktiva hela dagen (akinesia). De utför bara automatiska beteenden.
- Tystnad och brist på gestikulation (till exempel indikerar de inte tecken som visar att du lyssnar eller förstår vad andra säger).
- De svarar vanligtvis inte om frågorna är öppna eller involverar emotionellt eller affektivt innehåll.
Symtomen kan dock variera beroende på funktionsunderskott som orsakas av varje drabbat hjärnområde..
Två typer av akinetisk mutism har definierats beroende på var skadorna är i hjärnan och de symtom som orsakar:
Det är den vanligaste och är associerad med ensidiga eller bilaterala fokala lesioner i den främre cingulära cortexen.
Om denna lesion är ensidig återhämtar patienter sig vanligtvis några veckor senare, å andra sidan, om den är bilateral, kommer den att ge en total förlust av uppkomsten av spontant beteende som inte är reversibel. Ibland kan skadan också sträcka sig till det kompletterande motorområdet och orsaka brister i rörelsen..
Det inträffar på grund av medverkan av diencefalon, särskilt det stigande aktiverande retikulära systemet. Denna typ uppvisar mindre vaksamhet än frontal mutism och skiljer sig också från detta genom att patienten uppvisar vertikal blickförlamning.
Akinetisk mutism är svår att upptäcka, eftersom det är svårt att bedöma eftersom det är svårt för patienter att svara på test och måste utformas för att utföra en effektiv neuropsykologisk utvärdering. Av denna anledning är det lätt att förväxla akinetisk mutism med andra tillstånd eller störningar..
Därför bör man vara försiktig så att man inte förväxlar med:
Till skillnad från akinetisk mutism finns det i det vegetativa tillståndet det som kallas en vaken koma, ett tillstånd där patienten inte kan följa yttre visuella stimuli med sina ögon, även om de är öppna; kan inte uttrycka sig eller följa enkla kommandon.
De behåller vissa reflexer, men de kan inte utföra beteenden eftersom de skulle behöva bearbeta med mer kortikala hjärnstrukturer som patienter med akinetisk mutism har intakta.
I akinetisk mutism svarar den inte på grund av ett allvarligt tillstånd av apati och apati som gör att den inte rör sig eller talar spontant; men till skillnad från minimal medvetenhet, om de kan avge sammanhängande svar när de uppmanas och initiera rörelser när de får hjälp.
Rörelse produceras inte av förlamning i armar och ben som orsakas av skador på rygg- och kortikobulbarvägarna, vilket lämnar de flesta kognitiva funktioner intakta, vertikala ögonrörelser och blinkar (som de ofta använder för att kommunicera).
Det kan vara svårt att göra skillnad, eftersom i vissa fall kan kinetisk mutism och afasi förekomma samtidigt. Huvudskillnaden är att initiativet och motivationen för att kommunicera bevaras i afasi, medan patienter med akinetisk mutism saknar dessa..
Det skulle vara på en nivå omedelbart lägre än den kinetiska mutismen, eftersom den skulle vara mildare.
Huvudmålet är att minska apati. Apati kännetecknas av en förändring i förmågan att sätta mål, brist på motivation, förlust av initiativ och spontanitet, affektiv likgiltighet.
Det är också vanligtvis relaterat till bristande medvetenhet om sjukdomen, vilket har en mycket negativ inverkan på personens liv och deras övergripande neuropsykologiska funktion. Det är nödvändigt att minska denna apati och öka patientens samarbete för en tillfredsställande rehabilitering.
Andra mål är att maximera ditt oberoende och att utföra dagliga aktiviteter som du brukade göra normalt..
Neuropsykologisk rehabilitering består av tillämpningen av interventionsstrategier som syftar till att säkerställa att patienter och deras familjer kan minska, hantera eller hantera det kognitiva underskottet.
För detta kommer det att fungera direkt för att förbättra prestanda för kognitiva funktioner genom repetition av övningar. Underskott kan ingripas på tre sätt:
Viktiga aspekter att tänka på:
För att minska apati, främst dopaminagonister som levadopa eller bromokriptin, eftersom dopaminvägar ofta påverkas.
Att få en lägsta samarbetsnivå från patienten är absolut nödvändig för att börja arbeta. Det kan börja med att främja medvetenheten om underskottet, vilket innebär att vi måste få personen att inse att de har ett problem och att de måste anstränga sig för att återhämta sig.
Utför familjeaktiviteter som är värdefulla för personen som kan "väcka" tidigare inlärda beteenden.
Det är viktigt för detta att familjen samarbetar i terapi, eftersom det är de som tillbringar större delen av tiden med patienten. De måste utbildas så att de på ett tillfredsställande sätt hanterar den miljö där patienten lever, strukturerar det dagliga livet så att de blir enklare.
Det är lämpligt att de hjälper patienten att initiera handlingar, försöker göra dem motiverande uppgifter, och att de anpassar sig till den kognitiva nivån hos den drabbade personen.
Det är bra att fråga familj, vänner, vad patienten gillade att göra tidigare, vad som motiverade honom, vilka hobbyer han hade osv. På detta sätt kan vi lära känna den drabbade personen bättre och utveckla terapeutiska aktiviteter som motiverar och är trevliga.
Dela upp aktiviteterna i små steg och med tydliga instruktioner om hur de genomförs. När du är klar får du alltid omedelbar feedback efter varje steg. Det är lämpligt att se till att fel inte uppstår så att det inte blir frustrerat.
Några viktiga punkter för genomförandet av aktiviteter är:
De måste få patienten att känna att de är villiga att hjälpa honom, visa tillgivenhet (men aldrig behandla patienten med smärta eller som om han var ett barn) och inte förlora hoppet.
Försök att visualisera situationen som hoppfull och få den drabbade att förstå att situationen utan tvekan kommer att förbättras. Ge positiva förväntningar på framtiden, undvik att visa tårar och klagomål framför patienten eftersom det kan sjunka honom.
En teknik är backkedjning. Det handlar om att dela upp uppgiften i steg och be patienten ta det sista steget. För att göra detta görs först hela uppgiften (till exempel borsta tänderna), ta patientens arm och gör alla rörelser.
Uppgiften upprepas sedan med hjälp, men det sista steget måste göras av patienten ensam (torkar munnen). Uppmuntra honom att göra det "nu måste du torka munnen med handduken, kom igen" och förstärka honom när han gör det.
Därefter upprepas uppgiften tills patienten kan borsta tänderna utan hjälp. Denna teknik har visat sig vara mycket användbar för patienter med motivationsproblem.
Den består av att dela upp en uppgift i små, sekventiella steg och skriva dem i en lista. Detta låter dig verifiera att varje ärende är komplett. Denna teknik gör det mycket lättare att starta, avsluta och spåra aktiviteten.
Dessutom minskar det trötthet, så att mindre energi förbrukas eftersom patienten inte behöver planera, organisera och komma ihåg de steg som krävs för att nå ett mål. Det är mycket användbart att skapa en rutin för aktiviteter som måste göras dagligen, eftersom om de upprepas konsekvent kan de bli automatiska vanor.
I ett andra ögonblick utvecklas en annan strategi för att öka frekvensen av önskvärda men sällan beteenden, vilket belönar deras prestanda med mycket trevliga konsekvenser för patienten..
För att göra detta måste en lista göras med vad patienten är känd för att gilla och en annan lista med vad han förväntas göra för att uppnå det. För att veta om det är användbart för patienten (eftersom det vanligtvis kompletteras av familjen) måste han bedöma varje punkt på listan från 1 till 10 beroende på svårighetsgraden eller, beroende på vilken grad av njutning det ger ..
Ingen har kommenterat den här artikeln än.