De epikris Det är den kliniska sammanfattningen, fullständig och detaljerad, som utförs vid utskrivning av en tidigare sjukhusperson. Denna sammanfattning ger information om sjukhusvistelsen från sjukdomens början till dess upplösning. Det motsvarar en rapport om medicinsk urladdning.
Det är den behandlande läkarens ansvar att skriva epikrisen vid utskrivningstidpunkten. Detta ansvar kan bara delegeras till yrkesverksamma som var i relation med patienten.
En patients kliniska historia har all information om en persons hälsa, nuvarande och förflutna. Under ett sjukhus är detta dokument användbart både för att veta orsaken till konsultation eller antagning och utvecklingen av den kliniska bilden. Epicrisis syntetiserar den kliniska historien baserat på de mest relevanta uppgifterna som finns där.
Liksom alla journaler är epikrisen sanningsenlig, laglig och konfidentiell. Informationen den innehåller måste vara tydlig, konsekvent, pålitlig och verifierbar på grund av dess betydelse för patienten. Det är ett verktyg som möjliggör efterföljande medicinsk vägledning baserat på senaste och uppdaterade data.
Även om epikrisen respekterar innehållet och sekvensen av data, finns det variationer i format och skrivstil.
Artikelindex
Det finns många fördelar med en väl utförd epikris. Användningen av epikris är relaterad till varje individs rätt att känna till deras hälsotillstånd och de procedurer som utförs för att uppnå deras förbättring eller botning. Vid tidpunkten för urskrivning från ett sjukhus har patienten rätt att få en medicinsk rapport.
- Förser patienten med information om sin sjukdom och de behandlingar som tillämpas för att uppnå botning eller förbättring.
- Referenskälla så att andra läkare känner till en persons patologiska historia, liksom tidigare behandlingar.
- Det är ett användbart instrument vid upprättande av anspråk eller stämningar för felbehandling (laglig).
- Den presenterar förslag och rekommendationer för öppenvård och hälsounderhåll.
- Det måste vara objektivt. Innehållet i epikrisen baseras på de medicinska journaler som tillhandahålls av sjukdomshistoriken. Den får inte ha falsk information eller lägga till ytterligare innehåll till det som exponeras i andra dokument.
- Tydlig exponering. Trots att det innehåller medicinskt språk bör innehållet vara lätt att tolka och förstå.
- Sammanhängande. Den skriftliga händelseförloppet av sjukdomen måste vara relaterad till verkligheten, i termer av evolution och kronologi.
- Sanningsenlig. Uppgifterna från epikrisen måste sammanfalla med vad som angetts av patienten och registreringen. Läkarnas åsikter och deras skriftliga utvärdering måste också presenteras utan ändringar..
- Medicinsk-juridiskt dokument. Både historien och epikrisen utgör stöd för den medicinska handling som utförs på varje patient. Alla rättsliga åtgärder - såsom en rättegång - kommer att ta hänsyn till informationen i dessa dokument..
Epikrisen måste baseras på uppgifterna i sjukdomshistoriken. Innehållet måste vara en trogen återspegling av de uppgifter som tillhandahålls av dokumentet, därav dess objektivitet. därför medger den inte ändringar eller modifieringar. Beredningen av den medicinska utskrivningsrapporten motsvarar den behandlande läkaren.
Dokumentet måste upprättas i ett format där hälsoinstitutionen identifieras. Epikrisens struktur måste innehålla korrekt identifikation av patienten, som inkluderar fullständigt namn, kön, ålder, identitetskort och uppehållsadress. Det är viktigt att registrera datumet för urladdning.
- Anledning till samråd och sammanfattning av sjukdomen.
- Provisorisk diagnos med vilken han antogs på hälsocentret.
- Sjukhusvistelse, vilket anger det exakta datumet för inläggning och utskrivning
Detta förklarar på ett syntetiserat sätt sjukdomsförloppet under sjukhusvistelsen..
- Patientens kliniska status under sjukhusvistelse.
- Resultat av kompletterande medicinska undersökningar, såsom laboratorie-, bild- och specialtester.
- Förändringar i diagnoser på grund av ytterligare utvärderingar eller testresultat.
- Komplikationer under sjukhusvistelsen.
- Resultat av andra sjukdomar eller kliniska tillstånd som skiljer sig från de som motiverade upptagande
Den täcker den mottagna behandlingen med hänsyn till medicinsk vård och läkemedel som används. denna behandling kan vara farmakologisk och icke-farmakologisk.
Andra procedurer som utförda botemedel och mindre operationer ingår. Vid operationer måste typen av ingripande anges.
Det inkluderar medicinsk bedömning eller slutsatser efter sjukhusvistelse. Detta fastställer det slutliga resultatet av patientens hälsotillstånd:
- Total läkning.
- Delvis botemedel.
- Persistens av den kliniska bilden eller dess betraktande som en kronisk process.
- Prognos, om det inte finns någon förbättring eller om det är en kronisk sjukdom.
- Farmakologisk, med angivande av det tillfälliga eller permanenta läkemedlet som måste tas emot.
- Icke-farmakologisk. Kostvanor, rekommendationer om fysisk aktivitet, viloprogram.
- Efterföljande medicinska konsultationer på bekostnad av behandlande läkare eller service. Detta görs för att verifiera hälsotillståndet efter urladdning.
- Hänvisning till specialister, som inträffar vid sjukdomar som diagnostiserats under sjukhusvistelsen.
- Sjukgymnastik och rehabilitering vid behov.
- Tillfällig eller permanent funktionshinder. Slutsatsen som motsvarar sjukdomens fysiska eller mentala följder.
I slutet måste rapporten innehålla identifieringen av den behandlande läkaren, hans autografsignatur samt relevanta uppgifter om hans yrkeskvalifikation. Stämpeln och signaturen för institutionens ledning kommer att godkännas av den rapport som gjorts.
Patient: Juan Pérez
Ålder: 40 år
ID: 18181818
Datum: 2016-06-16
Adress: Main street # 12. Independencia Avenue. Ursprungsstaden.
Anledning till samråd: buksmärta, illamående, kräkningar, värmeförhöjning.
Nuvarande sjukdom: En 40-årig manlig patient som konsulterade för en 3-dagars sjukdom som kännetecknades av svår buksmärta i epigastrium, strålar ut till höger iliac fossa inom några timmar, åtföljd från början av illamående-kräkningar och stigande värme inte kvantifierad, så han gick till detta centrum.
1- Akut kirurgisk buk.
2- Akut blindtarmsinflammation.
Inträdesdatum: 2018-06-14
Datum för ansvarsfrihet: 2016-06-16
Sjukhusvistelse: 3
Patient som hade ihållande symtom sedan antagning. Absolut diet, hydrering, parakliniska undersökningar och utvärdering med kirurgi anges. Laboratorier avslutar leukocytos med ett antal av 18 000 x mm3 med en uppriktig avvikelse till höger.
Den kirurgiska utvärderingen bekräftar diagnosen akut blindtarmsinflammation, för vilken en akut preoperativ utvärdering och operation begärs..
Postoperativ utan komplikationer. Kardiovaskulär utvärdering visar höga blodtryckssiffror, som förblev fram till igår, förtjänar antihypertensiva medel.
För idag, förbättring av den kliniska bilden, så ansvarsfrihet bestäms.
Kirurgisk: McBourney teknik appendektomi.
Farmakologisk: Antibiotikabehandling, hypertensiv, hydrering + gastrisk skydd.
Patient med klinisk förbättring efter ingreppet utan komplikationer under den omedelbara postoperativa perioden. Tål mat. Du måste gå till kardiologisk kontroll så snart som möjligt.
1- Omedelbar postoperativ period av blindtarmsinflammation.
2- Arteriell hypertoni.
- Antibiotikabehandling i 7 dagar. Smärtstillande medel endast vid smärta.
- Mjuk diet tills medicinsk kontroll. Daglig läkning av det operativa såret.
- Fysisk vila i 1 månad.
- Medicinsk kontroll på tio dagar.
- Gå till ett internmedicinskt eller kardiologiskt samråd för blodtryckskontroll.
Behandlande läkare
Schema 20202020
Carnet nr 131313
Hälsoregistrering 2323
Ingen har kommenterat den här artikeln än.