A sentinel-händelse Det är all den oväntade situationen, som inte är relaterad till sjukdomens naturhistoria, som riskerar den fysiska integriteten, hälsan och till och med patientens liv. Sentinel-händelser är i allmänhet relaterade till vårdpersonalens prestationer.
Dessa händelser är i de flesta fall associerade med mänskliga fel eller utrustningsfel under vårdprocessen. Vikten av korrekt identifiering av sentinelhändelser är att de flesta av dem kan undvikas genom att implementera korrekta handlingsprotokoll. Målet är att din kurs ska närma sig noll.
Sentinelhändelser har etiska och juridiska konsekvenser för personalen och institutionen. Även om utförandet av alla medicinska handlingar är individuellt ansvarigt måste institutionerna garantera patienternas säkerhet. För detta implementerar de handlingsprotokoll i varje enskilt fall, liksom adekvata övervakningsåtgärder..
Artikelindex
För att en ogynnsam händelse ska kunna betraktas som en sentinelhändelse måste den uppfylla två grundläggande egenskaper:
- Framkalla skada eller äventyra patientens hälsa eller liv.
- Att vara relaterad till ett förfarande under vårdprocessen, även om det inte är ett medicinskt förfarande i sig.
I denna mening är den första punkten mycket viktig, eftersom det finns en tendens att klassificera alla fel under patientvården som en sentinelhändelse, oavsett hur obetydlig, och det är inte korrekt.
Ta fallet med en laboratorieassistent som ska ta ett blodprov och inte kan göra det vid den första punktionen, vilket gör det nödvändigt att prova två gånger till..
Utan tvekan genererar detta obehag för patienten, men det riskerar inte i något fall deras hälsa eller liv, så att det inte kan klassificeras som en sentinelhändelse.
Tvärtom, låt oss titta på fallet där en patient som ordinerades 3 enheter heparin och istället får 3 enheter insulin eftersom flaskorna var förvirrade.
I detta fall kan administrering av insulin inducera hypoglykemi hos en icke-diabetespatient och kan leda till döden. Därför är detta en sentinel-händelse.
Om en patient faller ur sängen hemma och tar emot ett visst läkemedel är det en negativ händelse, men om fallet inträffar från båren när han flyttar till röntgenbordet är det en sentinelhändelse..
Som framgår var det i båda fallen ett fall och i båda fallen inträffade en medicinsk handling i sig (injektion, kirurgi, studie etc.). I det andra fallet är det emellertid en sentinelhändelse, eftersom det inträffade vid en överföring inom en hälsoinstitution för att genomföra en hälsorelaterad studie.
Eftersom fallet kan orsaka skador på patientens hälsa och liv, uppfyller det andra fallet de två villkoren för att kvalificera sig som en sentinelhändelse.
Sentinel-händelser kännetecknas av att de genereras inom ramen för ett medicinskt ingripande och beror på förhållandena i den medicinska miljön och vårdpersonalens prestationer.
Å andra sidan har biverkningar variabler kopplade till patienten och hans reaktion (biologiska variabler) såväl som till miljöelement som ligger utanför vårdpersonalens kontroll..
Som redan nämnts är sentinelhändelser associerade med mänskliga fel eller tekniska fel under genomförandet av en handling som är direkt eller indirekt relaterad till vården..
Medan vissa sentinelhändelser kan klassificeras som medicinsk felbehandling, kan andra inte göra det. Av denna anledning är båda termerna ibland förvirrade när de faktiskt överlappar varandra vid en viss punkt, men de är inte desamma.
Bland de vanligaste sentinelhändelserna är:
- Patienten faller.
- Skador orsakade av fel på utrustningen.
- Kirurgier på fel plats.
- Utför fel procedurer.
- Fördröjning i genomförandet av en behandling på grund av omständigheter.
- Förvirring vid administrering av ett läkemedel.
- Administrering av blodprodukter som var avsedda för en annan patient.
- Indikation och / eller administrering av kontraindicerade läkemedel.
Listan är lång och kan utökas ytterligare och omfattar ett brett spektrum av medicinska och paramedicinska handlingar. Det är därför som övervakning och kontroll av sentinelhändelser är så viktig..
Likaså är utvecklingen av protokoll som syftar till att så mycket som möjligt undvika mänskliga fel och utrustningsfel. Målet är att sentinelhändelser ska komma nära noll.
Några exempel på sentinelhändelser är:
- Patienten skars med ett löst blad från rullstolen.
- Det högra ögat manövrerades istället för det vänstra.
- Fullständig traumakirurgi försöktes när skadekontroll indikerades.
- En patient med blindtarmsinflammation opereras 24 timmar efter inläggning eftersom det inte fanns något material eller personal för att utföra operationen innan, även om - det indikerades att utföra det så snart som möjligt.
- Patienten får insulin istället för heparin.
- Det kan vara så att två globulära koncentrat anländer: A för patient 1 och B för patient 2. Men när de ska placeras uppstår ett verifieringsfel och varje patient får det globulära koncentratet som motsvarar den andra.
- En patient som är känd för att vara allergisk mot penicillin får en dos av detta antibiotikum.
Slutligen är det viktigt att nämna kvasifel. Det här är inget annat än potentiella sentinelhändelser som undviks eftersom övervaknings- och kontrollprotokollen fungerade korrekt..
Som ett exempel två av de vanligaste sentinelhändelserna som nämnts tidigare. Det kan vara så att blodprodukterna skulle ges till fel patient; Eftersom transfusionsnumret måste undertecknas av läkaren, sjuksköterskan och bioanalytikern, märkte en av de ansvariga felet.
Detsamma kan tillämpas på fel ögonkirurgi; I det här fallet trodde man att det högra ögat skulle opereras, men granskningen och anestesiologens checklista visade att den planerade operationen var för vänster öga, vilket undvek ett allvarligt fel.
I båda fallen klassificeras händelserna som kvasi-fel, med tanke på att det var en avbruten sentinelhändelse på grund av korrekt genomförande av kontrollåtgärderna..
Ingen har kommenterat den här artikeln än.